Išbristi iš komos padeda efektyvus sąmonės būsenos įvertinimas

Išmatuoti sąmonės būseną padeda jos klasifikavimas

Kartais žmones dėl tam tikrų priežasčių ištinka širdies priepuolis, ir jų smegenys alksta deguonies. Bet po kelių savaičių gaivinimo ir komos būsenos jie pagaliau atmerkia akis.

Visgi net ir tokiu atveju atrodo, kad jie ne visada yra šalia – be sąmonės ir „nereaguojantys“. Kitaip sakant, paciento akys gali būti atmerktos, bet pajudinti rankų jis negali [1]. Tokiose situacijose atsidūrusioms šeimoms visada kyla tas pats klausimas: ar jų mylimasis vėl taps sąmoningas?

Akivaizdu, jog naujausia intensyviosios terapijos medicinos pažanga leido daugeliui žmonių, patyrusių sunkias smegenų traumas, „atgyti“. Tačiau nuo iš pažiūros inertiškos būsenos iki visiško budrumo yra daugybė skirtingų sąmonės būsenų, kurias neurologai stengiasi apibrėžti tiksliau.

Derėtų žinoti, jog po komos epizodo (kai akys lieka užmerktos), įprastai trunkančio nuo vienos valandos iki keturių savaičių, paprastai būna keletas atsigavimo būsenų. Kita vertus, kai kurios tarpinės sąmonės būsenos, deja, gali išlikti ir tapti lėtinėmis.

Nereaguojančio budrumo sindromas: pacientai gali atmerkti akis, bet nerodo jokių sąmonės atsigavimo požymių. (Anksčiau tai buvo vadinama „vegetatyvine būsena“, bet 2010 m. ši būsena buvo pervadinta [2].)

Minimaliai sąmoninga būsena „minusas“: atkuriami kai kurie sąmonės požymiai, pavyzdžiui, vizualinis aplinkos fiksavimas.

Minimaliai sąmoninga būsena „pliusas“: vėl atsiranda kalbos sąmoningumo ženklai – atsakymas į žodines komandas, žodžių „gamyba“, bandymai bendrauti.

Išėjimas iš minimaliai sąmoningos būsenos: pacientas geba bendrauti naudodamas taip / ne žodžius.

Matome, kad kiekviena būsena išsiskiria skirtingais gebėjimais: atverti akis, atsakyti į klausimus ir kt. Tačiau labai svarbu sugebėti atskirti šiuos sąmonės sutrikimus, nesupainiojant jų su kitomis ne ką mažiau sudėtingomis smegenų sužalojimo pasekmėmis, tokiu būdu stengiantis išsaugoti paciento sąmonę ir pažinimo gebėjimus.

Vertinimų diagnozės palaipsniui tobulėja

Pakitusias būsenas išties sunku diagnozuoti, nes smegenų vaizdavimas dar neleidžia optimaliai diagnozuoti nereaguojančio budrumo ar minimalios sąmonės.

Šiuo metu plačiausiai priimtas metodas yra vertinimas, naudojant standartizuotas ir patvirtintas skales. Ir šiuo atveju Glazgo komos skalė yra labiausiai žinoma ir ištirta, nors ji ir neįvertina dažniausiai pasitaikančių minimalios sąmonės požymių (ypač vizualinio fiksavimo / siekimo) [3].

Ji, be kita ko, skiriasi nuo komos atkūrimo skalės arba supaprastinto sąmonės sutrikimų vertinimo, kurie nustato klausos, regos, motorinius ir kalbos sąmonės požymius.

Šiaip ar taip, teigiama, jog be išsamesnės analizės diagnozė, pagrįsta tik paprastu klinikiniu stebėjimu, turėtų netgi apie 40 proc. paklaidą, dėl ko šie vertinimai turėtų būti kartojami maždaug penkis kartus per trumpą laiką (pavyzdžiui, dvi savaites), sumažinant diagnostinių klaidų riziką nuo 36 proc. po vieno vertinimo iki 5 proc. po penkto.

Iššūkis nustatyti teisingą diagnozę remiantis elgesio vertinimais iš dalies yra susijęs su svyruojančiu pacientų susijaudinimo lygiu, taip pat su tam tikrais pažeidimais, tokiais kaip nesugebėjimas atmerkti akių, galinčiais trukdyti įvertinti regėjimą.

Naujas požiūris leidžia išplėsti tyrimų spektrą

Vienas dažniausių klausimų, su kuriuo sveikatos priežiūros specialistai susiduria rūpindamiesi šiais pacientais, yra: „Ar jie mus supranta?“

Taip, kalbos įgūdžių įvertinimas, kaip jau supratote, yra pagrindinis žingsnis užmezgant ryšį su pacientu. Tačiau jei paciento smegenų kalbos sritys buvo per daug pažeistos, jo sąmonė negali būti įvertinta – pastarasis gali nereaguoti į komandas vien todėl, kad jos yra nesuprantamos.

Ir iš tiesų, 2015 m. atliktas insultą patyrusių pacientų, sergančių afazija – kalbos sutrikimu po smegenų pažeidimo – tyrimas parodė, kad apie 25 proc. visiškai sąmoningų asmenų gali būti klaidingai diagnozuoti kaip „menkai sąmoningi“ [4].

Šie duomenys pabrėžia, kaipgi svarbu patobulinti pacientų, pabudusių iš komos, kalbos vertinimą. (Dabartiniais tyrimais bandoma geriau suprasti, kaip galima deramai įvertinti pacientų kalbos gebėjimus, nepaisant jų regėjimo, klausos ir motorinių sutrikimų.)

Užduotys yra skirtos nustatyti kalbos supratimą pabudusiems pacientams

Kai kurios sisteminė literatūros apžvalgos praneša apie elektroencefalografijos (EEG) arba magnetinio rezonanso (MRT) metodų naudojimą, leidžiančių išmatuoti smegenų sričių, paprastai susijusių su kalba, aktyvumą, – su bet kuria iš šių technikų galima atlikti dviejų tipų užduotis.

Pasyviojo klausymo užduotys susideda iš to, kad pacientai klausytų žodžių ar sakinių. Pavyzdžiui, žiūrima į smegenų veiklos skirtumą priklausomai nuo to, ar pacientas girdi triukšmą, ar kalbą. (Apie 33 proc. pacientų, kuriems nustatytas nereaguojančio budrumo sindromas, pasireiškia kalbos supratimo požymiai.)

Aktyvaus klausymo užduočių metu paciento prašoma pagalvoti apie fizinę veiklą – pavyzdžiui, „Įsivaizduok, jog žaidi tenisą“. Jei pastarasis turi motorinių vaizdų aktyvėjimo požymių, galima daryti išvadą, kad jis reagavo į komandą. (Maždaug 20 proc. pacientų, kuriems nustatytas nereaguojančio budrumo sindromas, gali atlikti šias užduotis.)

Trumpiau tariant, pasyvios užduotys apima žodžių, sakinių supratimą; tuo tarpu aktyvioms užduotims reikia reaguoti į žodinę komandą, dėl ko tokie asmenys vertinami kaip minimaliai sąmoningi.

Klinikinių tyrimų srityje reikia padaryti daug pažangos

Diagnostikos klaidos, kaip žinia, turi didelės įtakos paciento ateities prognozei ir gydymui. Taip yra todėl, kad sveikatos priežiūros darbuotojai yra atidesni minimaliai sąmoningo paciento skausmui malšinti nei nereaguojančiam pacientui, kuriam, kaip manoma, sutrikęs skausmo suvokimas.

Dar svarbiau, jog nereaguojančio paciento atveju sprendimai dėl gyvenimo pabaigos bus aptariami žymiai dažniau. Dėl šios priežasties labai svarbu pagerinti kalbos vertinimą, kad būtų galima geriau užfiksuoti tikrąją pacientų sąmonės būseną.

Visgi tokias pastangas apsunkina tai, jog sveikatos priežiūros specialistai ne visada turi prieigą prie tam tikrų metodų.

Taigi ateityje tikimasi įvesti naują testą, suteikiant lengvai prieinamą ir nebrangų įrankį visiems gydytojams, kurie rūpinasi komoje esančiais asmenimis.